調査票情報の提供等に係る依頼書等の様式を定める件

○総務省告示第二百三号統計法施行規則の一部を改正する省令（平成三十一年総務省令第九号）の施行に伴い、並びに統計法施行規則（平成二十年総務省令第百四十五号）第九条第二項、第十四条第一項、第十八条第二項、

第二十二条第一項、第二十六条第二項、第三十二条第一項、第三十四条第二項及び第三十八条第一項の規定に基づき、依頼書の様式を定める件を次のように定め、平成三十一年五月一日から施行する。

なお、平成二十一年総務省告示第四百五十七号（委託申出書等に記載する事項及び統計の作成等に係る依頼書等の様式を定める件）は、平成三十一年四月三十日限り、廃止する。

平成三十一年四月二十三日総務大臣石田真敏調査票情報の提供等に係る依頼書等の様式を定める件（調査票情報の提供に係る依頼書の様式）

第一条統計法施行規則（以下「規則」という。）第九条第二項の総務大臣が告示で定める依頼書の

様式は、様式第一号とする。

第二条規則第十八条第二項の総務大臣が告示で定める依頼書の様式は、様式第二号とする。

（委託による統計の作成等に係る依頼書の様式）

第三条規則第二十六条第二項の総務大臣が告示で定める依頼書の様式は、様式第三号とする。

（匿名データの提供に係る依頼書の様式）

第四条規則第三十四条第二項の総務大臣が告示で定める依頼書の様式は、様式第四号とする。

（調査票情報の提供に係る報告書の様式）

第五条規則第十四条第一項の総務大臣が告示で定める報告書の様式は、様式第五号とする。

第六条規則第二十二条第一項の総務大臣が告示で定める報告書の様式は、様式第六号とする。

（委託による統計の作成等に係る利用実績報告書の様式）

第七条規則第三十二条第一項の総務大臣が告示で定める利用実績報告書の様式は、様式第七号とする。

（匿名データの提供に係る報告書の様式）

第八条規則第三十八条第一項の総務大臣が告示で定める報告書の様式は、様式第八号とする。

様式第一号依頼書（統計法（平成19年法律第53号）第33条関係）

殿年月日所属及び職名氏名（署名又は記名押印）連絡先所在地連絡先電話番号連絡先e-mail 年月日付け号の通知に係る年月日付けの第33条提供申出書のとおり、統計法第33条第１項の規定に基づき、下記に係る調査票情報の提供を依頼します。調査票情報の提供を受け、当該調査票情報を利用するに当たっては、日本国の法令及びが定める調査票情報に係る利用条件に従って誠実にこれを履行します。

記１調査票情報の名称、年次等２調査票情報の利用目的３提供希望年月日４利用期間年月日まで５公表関係（統計法第 33 条第２項の規定によるもの。統計法第 33 条第１項第２号の場合のみ）

次表の各公表事項について本依頼に係る公表内容を記載してください。公表内容公表事項①調査票情報の提供を受けた者の氏名又は名称②提供した調査票情報に係る統計調査の名称③調査票情報の提供を受けた者（個人に限る。）の職業、所属その他の当該者に関する事項④調査票情報の利用目的１と同じ２と同じ

※ 上記以外の公表事項の「調査票情報を提供した年月日」は、３の提供希望年月日ではなく、実際に提供した年月日とする。

６規則第 11 条関係（統計法第 33 条第１項第２号の場合のみ）

次表の各事項に該当する場合にそれぞれの□にチェック（☑ ）を付けてください。

事項該当する場合にチェックを付けてください①調査票情報を適正に管理するために必要な措置が講じられている②規則第 11 条第２項第１号に該当しない者である③規則第 11 条第２項第２号に該当しない者である④規則第 11 条第２項第３号に該当しない者である⑤規則第 11 条第２項第４号に該当しない者である

□□□□□１から６までの記載内容に係る調査票情報の提供についての詳細は、年月日付けの第 33 条提供申出書及び添付書類のとおりです。

備考用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

様式第二号依頼書（統計法（平成19年法律第53号）第33条の２関係）

殿年月日所属及び職名氏名（署名又は記名押印）連絡先所在地連絡先電話番号連絡先e-mail 年月日付け号の通知に係る年月日付けの第33条の２提供申出書のとおり、統計法第33条の２第１項の規定に基づき、下記に係る調査票情報の提供を依頼します。調査票情報の提供を受け、当該調査票情報を利用するに当たっては、日本国の法令及びが定める調査票情報に係る利用条件に従って誠実にこれを履行します。

記３提供希望年月日４利用期間年月日まで５手数料の額６手数料の納付方法ア収入印紙による納付イ行政機関の長、指定独立行政法人等、独立行政法人統計センターがあらかじめ定めるア以外の方法７公表関係（統計法第 33 条の２第２項の規定により準用する同法第 33 条第２項の規定によるもの）

次表の各公表事項について本依頼に係る公表内容を記載してください。公表内容公表事項①調査票情報を適正に管理するために必要な措置が講じられている②個人及び法人の権利利益、国の安全等を害するおそれがない③規則第 19 条第２項第１号に該当しない者である④規則第 19 条第２項第２号に該当しない者である⑤規則第 19 条第２項第３号に該当しない者である⑥規則第 19 条第２項第４号に該当しない者である

□

□

□

□

□

□から８までの記載内容に係る調査票情報の提供についての詳細は、年月日付けの１

※ 上記以外の公表事項の「調査票情報を提供した年月日」は、３の提供希望年月日ではなく、実際に提供した年月日とする。

８規則第 19 条関係次表の各事項に該当する場合にそれぞれの□にチェック（☑ ）を付けてください。

事項該当する場合にチェックを付けてください①調査票情報の提供を受けた者の氏名又は名称②提供した調査票情報に係る統計調査の名称③調査票情報の提供を受けた者（個人に限る。）の職業、所属１と同じその他の当該者に関する事項④調査票情報の利用目的２と同じ第 33 条の２提供申出書及び添付書類のとおりです。（収入印紙貼付欄）

所定の金額の収入印紙を貼り、消印しないこと

備考用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

１調査票情報の名称、年次等調査票情報の利用目的２

様式第三号依頼書（統計法（平成19年法律第53号）第34条関係）

殿年月日所属及び職名氏名（署名又は記名押印）連絡先所在地連絡先電話番号連絡先e-mail 年月日付け号の通知に係る年月日付けの委託申出書のとおり、統計法第34条第１項の規定に基づき、下記に係る統計の作成等の実施を依頼します。委託に係る統計成果物を利用するに当たっては、日本国の法令及びが定める利用条件に従って誠実にこれを履行します。

記１統計調査の名称、年次等２統計成果物（統計又は統計的研究）の名称３統計成果物の利用目的４提供希望年月日５手数料の額６手数料の納付方法ア収入印紙による納付イ行政機関の長、指定独立行政法人等、独立行政法人統計センターがあらかじめ定めるア以外の方法７公表関係（統計法第 34 条第２項の規定によるもの）

次表の各公表事項について本依頼に係る公表内容を記載してください。公表内容公表事項①統計の作成等の委託をした者の氏名又は名称②統計の作成等に利用する調査票情報に係る統計調査の名称１と同じ③統計の作成等の委託をした者（個人に限る。）の職業、所属その他の当該者に関する事項④統計の作成等の委託の目的

※ 上記以外の公表事項の「統計の作成等の委託の年月日」は、実際に委託した年月日とする。

８規則第 27 条関係次表の各事項に該当する場合にそれぞれの□にチェック（☑ ）を付けてください。

事項該当する場合にチェックを付けてください①個人及び法人の権利利益、国の安全等を害するおそれがない②規則第 27 条第２項第１号に該当しない者である③規則第 27 条第２項第２号に該当しない者である④規則第 27 条第２項第３号に該当しない者である⑤規則第 27 条第２項第４号に該当しない者である

□

□

□

□

□１から８までの記載内容に係る統計の作成等の実施についての詳細は、年月日付けの委託申出書及び添付書類のとおりです。

（収入印紙貼付欄）所定の金額の収入印紙を貼り、消印しないこと

備考用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

様式第四号依頼書（統計法（平成19年法律第53号）第36条関係）

殿年月日所属及び職名氏名（署名又は記名押印）連絡先所在地連絡先電話番号連絡先e-mail 年月日付け号の通知に係る年月日付けの第36条提供申出書のとおり、統計法第36条第１項の規定に基づき、下記に係る匿名データの提供を依頼します。匿名データの提供を受け、当該匿名データを利用するに当たっては、日本国の法令及びが定める匿名データに係る利用条件に従って誠実にこれを履行します。

記１匿名データの名称、年次等２匿名データの利用目的３提供希望年月日４利用期間年月日まで５手数料の額６手数料の納付方法ア収入印紙による納付イ行政機関の長、指定独立行政法人等、独立行政法人統計センターがあらかじめ定めるア以外の方法７公表関係（統計法第 36 条第２項の規定により準用する同法第 33 条第２項の規定によるもの）次表の各公表事項について本依頼に係る公表内容を記載してください。公表内容公表事項①匿名データの提供を受けた者の氏名又は名称②提供した匿名データに係る統計調査の名称③匿名データの提供を受けた者（個人に限る。）の職業、所属そ１と同じの他の当該者に関する事項④匿名データの利用目的２と同じ

※ 上記以外の公表事項の「匿名データを提供した年月日」は、３の提供希望年月日ではなく、実際に提供した年月日とする。

８規則第 35 条関係次表の各事項に該当する場合にそれぞれの□にチェック（☑ ）を付けてください。

事項該当する場合にチェックを付けてください①個人及び法人の権利利益、国の安全等を害するおそれがない②匿名データを適正に管理するために必要な措置が講じられている③規則第 35 条第２項第１号に該当しない者である④規則第 35 条第２項第２号に該当しない者である⑤規則第 35 条第２項第３号に該当しない者である⑥規則第 35 条第２項第４号に該当しない者である

□

□

□

□

□

□１から８までの記載内容に係る匿名データの提供についての詳細は、年月日付けの第 36 条提供申出書及び添付書類のとおりです。

（収入印紙貼付欄）所定の金額の収入印紙を貼り、消印しないこと

備考用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

様式第五号報告書（統計法（平成 19 年法律第 53 号）第 33 条関係）

年月日殿所属及び職名氏名（署名又は記名押印）連絡先所在地連絡先電話番号連絡先 e-mail 年月日付け依頼書により提供を受けた調査票情報によるが完了したので、下記のとおり報告します。

記３）統計又は統計的研究の成果の概要（調査研究等の概要を含む）

（２）調査票情報を利用した期間及び調査研究等の実施期間（

（１）統計又は統計的研究の名称

１．提供を受けた調査票情報の名称．統計又は統計的研究の成果の概要等２

※ 記入しきれない場合は、別紙に記載し当該別紙を添付する。

（４）調査票情報を利用して行った調査研究等の公表（統計法第33条第４項の規定により行う公表を除く）・論文（名称：）・報告書・書籍（名称：）・学会・研究会等で発表（名称：）・学会誌等に掲載（名称：）

・その他◯上記の発表時期（※予定の場合はその予定時期を記載） ※ 上記内容について、インターネット上に関連の掲載がある場合は、併せてリンク先を掲載すること。（５）公表関係（統計法第33条第４項の規定によるもの）

公表事項①統計の作成又は統計的研究を行うに当たって利用した調査票情報を特定するために必要な事項②統計の作成又は統計的研究の方法を確認するために特に必要と認める事項③統計又は統計的研究の成果について、掲載される学術雑誌等の名称及び掲載年月日公表内容

※ 上記③は、（４）の公表のうち代表的なものかつ一般的に入手が困難でないものとする。 ※ 上記①から③まで以外の公表事項の公表内容（統計若しくは統計的研究の成果又はその概要を除く。）は、特段の理由がない限り、依頼書（統計法（平成19年法律第53号）第33条第１項関係）５の内容による。

◯統計若しくは統計的研究又はその概要を公表するに当たって特別な事情等があれば下記１やむを得ない理由により調査研究等が中断した場合など「２．統計又は統計的研究の成果の概要等」が示せない場合は、該当欄に中断するまでに実施した内容等を示すとともに、結果を示せない理由を記載すること。

２用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

・措置を行った年月日：年月日・措置の責任者名：

に記載すること。

措置の方法：

・．調査票情報の利用後の措置状況３

備考

様式第六号報告書（統計法（平成 19 年法律第 53 号）第 33 条の２関係）

年月日殿所属及び職名氏名（署名又は記名押印）連絡先所在地連絡先電話番号連絡先 e-mail 年月日付け依頼書により提供を受けた調査票情報によるが完了したので、下記のとおり報告します。

記３）統計又は統計的研究の成果の概要（調査票情報を利用して行った研究の成果又は教（育の内容を含む）

※ 記入しきれない場合は、別紙に記載し当該別紙を添付する。

（４）調査票情報を利用して行った研究の成果又は教育の内容の公表（統計法第33条の２第２項の規定により準用する同法第33条第４項の規定により行う公表を除く）

・論文（名称：）・報告書・書籍（名称：）・学会・研究会等で発表（名称：）・学会誌等に掲載（名称：）

・その他◯上記の発表時期（※予定の場合その予定時期を記載） ※ 上記内容について、インターネット上に関連の掲載がある場合は、併せてリンク先を掲載すること。（５）公表関係（統計法第33条の２第２項の規定により準用する同法第33条第４項の規定によるもの）

２）調査票情報を利用した期間及び研究の実施期間等（

（１）統計又は統計的研究の名称公表事項①統計の作成又は統計的研究を行うに当たって利用した調査票情報を特定するために必要な事項②統計の作成又は統計的研究の方法を確認するために特に必要と認める事項③統計又は統計的研究の成果について、掲載される学術雑誌等の名称及び掲載年月日公表内容

※ 上記③は、（４）の公表のうち代表的なものかつ一般的に入手が困難でないものとする。 ※ 上記以外の公表事項の公表内容（統計若しくは統計的研究の成果又はその概要を除く。）は、特段の理由がない限り、依頼書（統計法（平成19年法律第53号）第33条の２第１項関係）７の内容による。

◯統計若しくは統計的研究又はその概要を公表するに当たって特別な事情等があれば下記に

１．提供を受けた調査票情報の名称．統計又は統計的研究の成果の概要等２・措置を行った年月日：年月日・措置の責任者名：

記載すること。

措置の方法：

・

３．調査票情報の利用後の措置状況やむを得ない理由により研究等が中断した場合など「２．統計又は統計的研究の成果の概要等」が示せない場合は、該当欄に中断するまでに実施した内容等を示すとともに、結果を示せない理由を記載すること。

考１備２用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

様式第七号利用実績報告書（統計法（平成 19 年法律第 53 号）第 34 条関係）

年月日殿所属及び職名氏名（署名又は記名押印）連絡先所在地連絡先電話番号連絡先 e-mail 年月日付け依頼書により提供を受けた統計成果物によるが完了したので、下記のとおり報告します。

１．統計成果物の名称記３）統計成果物を利用して行った研究の成果等、教育内容又は事業等の内容の概要（２）統計成果物を利用した研究の実施期間等（

（１）統計成果物の内容．統計成果物を利用して行った研究の成果、教育内容又は事業等の内容の概要等２

※ 記入しきれない場合は、別紙に記載し当該別紙を添付する。

（４）統計成果物を利用して行った研究の成果等、教育内容又は事業等の内容の公表（統計法第34条第３項の規定により行う公表を除く）

・論文（名称：）・報告書・書籍（名称：）・学会・研究会等で発表（名称：）・学会誌等に掲載（名称：）

・その他◯上記の発表時期（※予定の場合その予定時期を記載） ※ 上記内容について、インターネット上に関連の掲載がある場合は、併せてリンク先を掲載すること。（５）公表関係（統計法第34条第３項の規定によるもの）

公表事項①統計の作成又は統計的研究を行うに当たって利用した調査票情報を特定するために必要な事項②統計の作成又は統計的研究の方法を確認するために特に必要と認める事項③統計又は統計的研究の成果について、掲載される学術雑誌等の名称及び掲載年月日公表内容

※ 上記③は、（４）の公表のうち代表的なものかつ一般的に入手が困難でないものとする。 ※ 上記以外の公表事項の公表内容（統計若しくは統計的研究の成果又はその概要を除く。）は、特別の理由がない限り、依頼書（統計法（平成19年法律第53号）第34条第１項関係）７の内容による。

◯統計若しくは統計的研究又はその概要を公表するに当たって特別な事情等があれば下記に記載すること。

備考１やむを得ない理由により研究等が中断した場合など「２．統計成果物を利用して行った研究の成果、教育内容又は事業等の内容の概要等」が示せない場合は、該当欄に中断するまでに実施した内容等を示すとともに、結果を示せない理由を記載すること。２用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

様式第八号報告書（統計法（平成 19 年法律第 53 号）第 36 条関係）

年月日殿所属及び職名氏名（署名又は記名押印）連絡先所在地連絡先電話番号連絡先 e-mail 年月日付け依頼書により提供を受けた匿名データによるが完了したので、下記のとおり報告します。

記３）統計又は統計的研究の成果の概要（匿名データを利用して行った研究の成果、教育内容、国際比較の結果、国際比較統計等の提供の状況又は事業等の内容の概要を含む）

（

※ 記入しきれない場合は、別紙に記載し当該別紙を添付する。（４）匿名データを利用して行った研究の成果、教育内容、国際比較の結果、国際比較統計等の提供の状況又は事業等の内容の公表（統計法第36条第２項の規定により準用する同法第33 条第４項の規定により行う公表を除く）

・論文（名称：）・報告書・書籍（名称：）・学会・研究会等で発表（名称：）・学会誌等に掲載（名称：）

・その他◯上記の発表時期（※予定の場合その予定時期を記載） ※ 上記内容について、インターネット上に関連の掲載がある場合は、併せてリンク先を掲載すること。（５）公表関係（統計法第36条第２項の規定により準用する同法第33条第４項の規定によるもの）

２）匿名データを利用した期間及び研究の実施期間等（

（１）統計又は統計的研究の名称公表事項①統計の作成又は統計的研究を行うに当たって利用した匿名データを特定するために必要な事項②統計の作成又は統計的研究の方法を確認するために特に必要と認める事項③統計又は統計的研究の成果について、掲載される学術雑誌等の名称及び掲載年月日公表内容

※ 上記③は、（４）の公表のうち代表的なものかつ一般的に入手が困難でないものとする。 ※ 上記以外の公表事項の公表内容（統計若しくは統計的研究の成果又はその概要を除く。）は、特段の理由がない限り、依頼書（統計法（平成19年法律第53号）第36条第１項関係）７の内容による。

◯統計若しくは統計的研究又はその概要を公表するに当たって特別な事情等があれば下記に

１．提供を受けた匿名データの名称．統計又は統計的研究の成果の概要等２１やむを得ない理由により研究等が中断した場合など「２．統計又は統計的研究の成果の概要等」が示せない場合は、該当欄に中断するまでに実施した内容等を示すとともに、結果を示せない理由を記載すること。

２用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

・措置を行った年月日：年月日・措置の責任者名：

記載すること。

措置の方法：

・

３．匿名データの利用後の措置状況

備考